Breast Cancer Specification - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

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: Integrierter Befundbericht BET + SLN Composition - XML Representation

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    <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p class="res-header-id"><b>Generated Narrative: Composition IntegratedComposition</b></p><a name="IntegratedComposition"> </a><a name="hcIntegratedComposition"> </a><p><b>identifier</b>: Accession ID/PATH-COMP-2025-300</p><p><b>status</b>: Final</p><p><b>type</b>: <span title="Codes:{http://ihe-d.de/CodeSystems/IHEXDStypeCode PATH}, {http://snomed.info/sct 371528001}">Pathology report (record artifact)</span></p><p><b>encounter</b>: <a href="Encounter-IntegratedEncounter.html">Encounter: identifier = http://example.hospital.de/encounters#E_25_300; status = finished; class = IMP (IMP)</a></p><p><b>date</b>: 2025-02-10 17:00:00+0100</p><p><b>author</b>: <a href="Organization-PathologyLabOrganization.html">Institut für Pathologie</a></p><p><b>title</b>: Histopathologischer Befundbericht — BET Mamma links mit SLN-Biopsie Axilla</p><h3>Attesters</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Mode</b></td><td><b>Party</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>Legal</td><td><a href="Organization-PathologyLabOrganization.html">Organization Institut für Pathologie</a></td></tr></table><p><b>custodian</b>: <a href="Organization-PathologyLabOrganization.html">Organization Institut für Pathologie</a></p><h3>Events</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Code</b></td><td><b>Detail</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td><span title="Codes:{http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode PATREPE}">pathology report entry task</span></td><td><a href="ServiceRequest-IntegratedReportRequest.html">ServiceRequest Pathology synoptic report</a></td></tr></table></div>
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      <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3>Klinische Angaben</h3><p>Z.n. Stanzbiopsie (E_25_105) mit Nachweis eines invasiven Mammakarzinoms NST, G2. BI-RADS 4b. BET links mit SLN-Biopsie Axilla indiziert. Drahthäkchenmarkierung. Keine neoadjuvante Therapie. Ersterkrankung. Keine bekannte genetische Prädisposition. Präparateradiographie beigelegt. Axilla klinisch unauffällig (cN0).</p><h3>Material</h3><p><b>A) BET-Exzisionspräparat:</b> Mamma links, mit Haut, Drahthäkchen in situ</p><p><b>B) SLN-Exzisat:</b> Sentinel-Lymphknoten-Exzisat linke Axilla, 2 SLN identifiziert (Patentblau-markiert)</p><h3>Makroskopie Mamma</h3><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>Größe</td><td>42 × 35 × 18 mm</td></tr><tr><td>Gewicht</td><td>10 g</td></tr><tr><td>Quadrant</td><td>Unterer äußerer Quadrant</td></tr><tr><td>Zifferblatt</td><td>5 Uhr</td></tr><tr><td>Abstand Mamille</td><td>50 mm</td></tr><tr><td>Lamellierung</td><td>8 Scheiben à 5 mm</td></tr><tr><td>Schnittfläche</td><td>Grau-weißlich, derber Herdbefund zentral in Scheibe III–V, ca. 18 mm</td></tr><tr><td>Paraffinblöcke</td><td>6</td></tr></tbody></table><h3>Makroskopie Axilla</h3><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>SLN #1</td><td>12 × 8 × 6 mm, Patentblau-markiert, halbiert</td></tr><tr><td>SLN #2</td><td>10 × 7 × 5 mm, Patentblau-markiert, halbiert</td></tr><tr><td>Einbettung</td><td>Beide SLN vollständig eingebettet, je 1 Paraffinblock</td></tr></tbody></table><h3>Schnellschnitt</h3><p>SLN #1: Tumorfrei im Schnellschnitt. SLN #2: Tumorfrei im Schnellschnitt. → Keine Axilladissektion.</p><p><i>Hinweis: Mikrometastase in SLN #1 erst in den Paraffinschnittstufen nachgewiesen.</i></p><h3>Mikroskopie Mamma</h3><p>Invasives Mammakarzinom des NST (kein spezieller Typ), maximal 18 mm messend. Das Karzinom zeigt ein überwiegend trabekuläres und solides Wachstumsmuster mit mäßiger Kern- und Zellpolymorphie. Mitosen sind vereinzelt nachweisbar (4/10 HPF). In der Tumorperipherie zeigt sich ein begleitendes duktales Carcinoma in situ (DCIS) mit intermediärem Kerngrad und überwiegend kribriformem Wachstumsmuster, maximal 8 mm. Fokale Komedo-Nekrosen. Assoziierte Mikroverkalkungen im DCIS-Areal. Alle Resektionsränder tumorfrei. Mindestabstand invasiv: 5 mm (posterior), DCIS: 3 mm. Keine Lymphgefäßinvasion.</p><h3>Mikroskopie Axilla</h3><p>SLN #1: Im Randsinus Nachweis einer Mikrometastase, maximal 1,2 mm messend. Keine Kapseldurchbrechung. SLN #2: In allen Schnittstufen tumorfrei. Kein Anhalt für isolierte Tumorzellen (ITC).</p><h3>Diagnostische Schlussfolgerung</h3><p><b>Diagnose:</b> Invasives Mammakarzinom NST (ICD-O 8500/3), pT1c pN1mi(sn)</p><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>ICD-10</td><td>C50.5</td></tr><tr><td>ICD-O-3 Morphologie</td><td>M8500/3</td></tr><tr><td>Operatives Verfahren</td><td>BET (brusterhaltende Therapie) mit SLN-Biopsie</td></tr><tr><td>Seitenlokalisation</td><td>Links</td></tr><tr><td>Fokalität</td><td>Unifokal</td></tr><tr><td>Max. Durchmesser invasiv</td><td>18 mm</td></tr><tr><td>Max. Gesamtdurchmesser</td><td>22 mm</td></tr><tr><td>Nottingham-Grad</td><td>Grad 2 (Score 6: Tubuli 3, Pleomorphie 2, Mitosen 1)</td></tr><tr><td>Assoziiertes DCIS</td><td>Vorhanden, intermediärer Kerngrad, kribriform, fokale Komedo-Nekrosen</td></tr><tr><td>Tumorausdehnung</td><td>Auf Brustdrüse beschränkt</td></tr></tbody></table><h4>Resektionsränder</h4><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>RR-Status invasiv</td><td>Nicht befallen (R0)</td></tr><tr><td>Nächster tumorfreier RR</td><td>Posterior</td></tr><tr><td>Mindestabstand invasiv</td><td>5 mm</td></tr><tr><td>RR-Status DCIS</td><td>Nicht befallen</td></tr><tr><td>Mindestabstand DCIS</td><td>3 mm</td></tr></tbody></table><h4>Axilläre Lymphknoten</h4><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>Prozedur</td><td>Sentinel-Lymphknoten-Biopsie</td></tr><tr><td>Untersuchte SLN</td><td>2</td></tr><tr><td>Befallene SLN</td><td>1</td></tr><tr><td>Untersuchte Non-SLN</td><td>0</td></tr><tr><td>Befallene Non-SLN</td><td>0</td></tr><tr><td>Gesamtzahl untersuchter LK</td><td>2</td></tr><tr><td>Gesamtzahl befallener LK</td><td>1</td></tr><tr><td>Makrometastasen</td><td>0</td></tr><tr><td>Mikrometastasen</td><td>1</td></tr><tr><td>ITC</td><td>0</td></tr><tr><td>Größte Metastasenausdehnung</td><td>1,2 mm</td></tr><tr><td>Extranodale Infiltration</td><td>Nicht vorhanden</td></tr></tbody></table><h4>Biomarker</h4><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>ER</td><td>Positiv (90%, stark)</td></tr><tr><td>PR</td><td>Positiv (60%, mäßig)</td></tr><tr><td>HER2 (IHC)</td><td>1+</td></tr><tr><td>HER2 (ISH)</td><td>Nicht amplifiziert</td></tr><tr><td>HER2-Gesamtstatus</td><td>Negativ</td></tr><tr><td>Ki-67</td><td>15%</td></tr></tbody></table><h4>Weitere Befunde</h4><table border="1" cellpadding="4" cellspacing="0"><tbody><tr><td>Lymphgefäßinvasion</td><td>Nicht nachgewiesen</td></tr><tr><td>Mikrokalzifikationen</td><td>In DCIS assoziiert</td></tr></tbody></table><h4>TNM-Staging</h4><p><b>pT1c pN1mi(sn)</b></p><p><b>Kommentar:</b> Korrelation mit dem Vorbefund der Stanzbiopsie (E_25_105): Übereinstimmende Histologie (invasives Mammakarzinom NST, G2). Biomarkerprofil bestätigt: ER+, PR+, HER2-, Luminal-A-like. SLN #1 mit Mikrometastase (1,2 mm), erst in Paraffinschnittstufen nachgewiesen (Schnellschnitt war tumorfrei). Keine extranodale Infiltration. Empfehlung: Tumorkonferenz zur weiteren Therapieplanung.</p></div>
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