Implementierungsleitfaden Therapieziele Onkologie - Local Development build (v1.0.0-ballot) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Zielwerte und Messgrößen

Ein Therapieziel wird messbar, indem es einen oder mehrere Zielwerte trägt. FHIR Goal.target gliedert das in drei Elemente:

• target.measure — die Messgröße, an der die Zielerreichung beurteilt wird (codiert, z. B. LOINC/SNOMED). „Woran erkennt man, ob das Ziel erreicht ist?"
• target.detail[x] — der angestrebte Wert bzw. Wertebereich der Messgröße. „Welcher Wert gilt als Zielerreichung?"
• target.due[x] — der Zieltermin bzw. die Frist.

Ein Ziel kann mehrere Targets tragen (z. B. Krankheitsstatus und Bildgebung und Funktion).

Vor allem auf Ebene der Therapieepisoden

Diese messbare target-Logik betrifft vor allem die Episodenziele der einzelnen Therapieepisoden — dort werden konkrete klinische Parameter (Krankheitsstatus, Staging, Ansprechen …) als Zielgröße gesetzt.

Das übergeordnete Behandlungsziel trägt dagegen in der Regel keine messbare Zielgröße, sondern die strategische Intention (kurativ vs. palliativ). Deren Festlegung ist kein Laborwert, sondern eine klinische Einordnung — abhängig von der Krebsindikation und davon, ab welchem Staging/Grading eine kurative Behandlung (z. B. Operabilität/Resektabilität) nicht mehr möglich ist.

Zielwert ≠ Ergebnis

Sauber zu trennen sind der angestrebte Wert und das beobachtete Ergebnis:

• Goal.target ist der Zielwert (die Absicht). Derselbe Zielwert darf über mehrere Ziele gleich sein — Behandlungs- und Nachsorgeziel können denselben Krankheitsstatus anstreben, weil die Absicht über Heilung → Surveillance durchläuft.
• Goal.outcomeReference ist das Ergebnis — die evidenzierende Observation. Sie ist pro Ziel eigen und phasengerecht und bleibt leer, solange kein Ergebnis beobachtet wurde.

Verlauf gehört in die Observation, nicht in den Status

Goal.achievementStatus verwendet nur Zustands-Codes: in-progress, achieved, not-achieved, not-attainable. Die Trajektorie („besser/schlechter", Tumoransprechen) wird nicht hier abgelegt — das Feld ist einwertig und ohne Historie, und „verbessert gegenüber was?" (Baseline vs. Nadir) ist ohne Bezugspunkt nicht bestimmbar. Ansprechen und Verlauf liegen deshalb in den outcomeReference-Observations (z. B. RECIST, mCODE Cancer Disease Status), die zeitgestempelt sind und ihren Bezugspunkt selbst definieren.

Typische Messgrößen entlang des Verlaufs

Diese Messgrößen gelten generell, nicht nur für ein einzelnes Szenario — das Mamma-Szenario dient hier lediglich der Illustration (nicht damit gleichsetzen). Einige sind entitätsspezifisch (z. B. ER/PR/HER2 und das Nottingham-Grading beim Mammakarzinom, Arm-/Lymphödem-Status nach Axilla-Eingriff), andere allgemein (TNM, Stadiengruppe, Krankheitsstatus):

Ziel-Phase	Messgröße (target.measure)	Code
Diagnostik	Klinisches TNM (cT / cN / cM)	LOINC 21905-5 / 21906-3 / 21907-1
Diagnostik	Stadiengruppe (klinisch)	LOINC 21908-9
Diagnostik	Östrogen-/Progesteronrezeptor, HER2	LOINC 40556-3 / 85339-0 / 48676-1
Diagnostik	Grading (Nottingham)	LOINC 44648-4
Behandlung (kurativ)	Stadiengruppe (Ansprechen → pCR)	LOINC 21908-9
Nachsorge	Krankheitsstatus / Rezidivfreiheit	LOINC 21976-6
Nachsorge	Arm-/Schulterfunktion, Lymphödem	Freitext (measure.text)
Nachsorge	Lebensqualität (PROM, EORTC QLQ-C30/BR23)	Freitext, Anbindung via PCO

Das zugehörige Ergebnis wird als Verlaufs-Observation geführt, z. B. der Krankheitsstatus „kein Tumornachweis" (LOINC 97509-4, SNOMED 260415000 Not detected), und über outcomeReference auf das jeweilige Ziel bezogen.

Hinweis. Nicht jede Messgröße muss codiert sein — wo (noch) kein passender Code existiert (Funktion, PROM), ist measure.text zulässig. Für patientenberichtete Endpunkte ist die Anbindung an das PCO IG vorgesehen, statt sie hier eigen zu modellieren.

Messgrößen ändern sich — deshalb an die Leitlinie binden

Welche Größe ein Ziel misst, ist keine zeitlose Konstante, sondern folgt dem jeweils gültigen Leitlinienstand — und der ändert sich. Beispiel: In der rheumatoiden Arthritis war der DAS28 (ein zusammengesetzter Aktivitäts-Punktwert) lange die Remissions-Messgröße; das EULAR-2025-Update rät davon ausdrücklich ab (der DAS28 überschätzt Remission unter modernen Entzündungshemmern wie IL-6-/JAK-Hemmern) und stellt auf die ACR-EULAR-Kriterien (Boolean) bzw. SDAI/CDAI um (siehe Rheumatoide Arthritis).

Entscheidend: Nicht alle stellen gleichzeitig um. Register, Standorte und Systeme sind zu jedem Zeitpunkt auf unterschiedlichem Leitlinienstand — alte und neue Messgröße koexistieren. Eine „Remission" nach DAS28 ist nicht dieselbe wie eine nach ACR-EULAR; ohne Herkunftsangabe vergleicht man Unvergleichbares.

Das Muster ist nicht RA-spezifisch — dieselbe Verschiebung zeigt sich quer durch die weiteren Entitäten: HbA1c → kardiorenaler Endpunkt / Time-in-Range (Diabetes), SABA → antiinflammatorischer Reliever (Asthma) und symptombasiert → Calprotectin/Endoskopie (CED). In allen Fällen laufen Alt- und Neu-Größe eine Zeit lang parallel.

Für die Modellierung folgt daraus zweierlei:

• target.measure ist versionsabhängig und austauschbar, kein hartkodierter Wert. Die Zielgröße trägt ihren Herkunfts- und Gültigkeitskontext mit (welche Leitlinie, welche Fassung).
• Zielgrößen werden an ihre normative Leitlinienquelle gebunden — über die Verlinkungs-Mechanik aus CPG-on-FHIR (relatedArtifact / instantiatesCanonical, siehe Analysebericht) — statt einen Zahlenwert als zeitlose Wahrheit zu behaupten. So bleiben parallele Stände unterscheidbar und vergleichbar.

Modalität ist kein Endpunkt

Nicht jedes klinische Verfahren ist eine geeignete Zielgröße. Eine Nachsorge-Mammographie etwa ist ein Verfahren zur Beurteilung, kein Endpunkt — der Endpunkt ist der Krankheitsstatus / die Rezidivfreiheit (LOINC 21976-6), den die Mammographie feststellen hilft. target.measure trägt den gemessenen Zielzustand, nicht die Modalität, mit der er erhoben wird (die Mammographie selbst gehört als geplante Maßnahme in einen ServiceRequest).

Weitere typische Zielgrößen

Zweck	Messgröße	Code (LOINC)
Ansprechen (neoadjuvant)	Tumorgröße, max. Durchmesser (mm)	33728-7
Chirurgisches Ergebnis	Resektionsstatus (R0/R1/R2)	84892-9
Toxizitäts-/Labormonitoring	Leukozyten (z. B. Leukopenie)	6690-2
Tumormarker-Monitoring	PSA (Prostata)	2857-1
Tumormarker-Monitoring	CA-125 (Ovar)	10334-1
Tumormarker-Monitoring	CEA (gastrointestinal)	2039-6
Tumormarker-Monitoring	CA 15-3 (Mamma)	6875-9

Tumormarker sind vor allem im Verlaufsmonitoring relevant; ihr sinnvoller Einsatz ist entitäts- und situationsabhängig (Marker × Entität × Situation). So ist CA-125 beim Ovarialkarzinom ein etablierter Monitoring-Endpunkt (GCIG-CA-125- Ansprech-/Progressionskriterien), während die routinemäßige CA-15-3-Bestimmung in der asymptomatischen kurativen Mamma-Nachsorge leitlinienkonform nicht empfohlen wird. CA-125 ist dabei der Ovarial-, CA 15-3 der Mamma-Marker — nicht austauschbar.

Beispiele

• Mammakarzinom (neoadjuvant) — Diagnostik-, Heilungs- und Nachsorgeziel mit je eigenen Targets.
• mCRC (palliativ) — Ziele Lebensverlängerung/Symptomkontrolle mit Bezug auf die Verlaufs-Observation.

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