Kerndatensatz Senologie - Local Development build (v0.9.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Bildgebung & Pathologie
Bildgebung & Pathologie
Strukturierte Befunde in der Senologie
Bildgebung und Pathologie liefern die diagnostischen Grundlagen für Staging und Therapieentscheidung. Obwohl beide Disziplinen mit etablierten Klassifikationssystemen arbeiten (BI-RADS, TNM, Allred-Score), kommen ihre Ergebnisse aus spezialisierten Subsystemen, die Befunde bislang selten in einem einheitlich strukturierten, maschinenlesbaren Format bereitstellen. Perspektivisch können technische Standards wie der HL7 Europe Imaging Study Report oder die MII Pathologie-Spezifikation hier eine Brücke schaffen — vorausgesetzt, die fachlichen Vorgaben zu Inhalten und Terminologien werden durch die Fachgesellschaften getragen.
Bis dahin übernimmt die klinische Dokumentation die Aufgabe der Strukturierung: Kliniker wählen standardisierte Kategorien aus, erfassen definierte Datenpunkte und ermöglichen so die Überführung in ein interoperables Datenmodell.
Bildgebung
Modalitäten und Kodierung
| Modalität | Fragestellung | LOINC Code | SNOMED CT |
|---|---|---|---|
| Mammographie bilateral | Screening, Abklärung | 24606-6 | 71651007 |
| Sonographie bilateral | Ergänzend, interventionell | 24590-2 | 16310003 |
| MRT Mamma | Präoperativ, Hochrisiko | 24589-4 | 241615005 |
| Skelettszintigraphie | Staging Fernmetastasen | 39638-7 | 44491008 |
| CT Thorax/Abdomen | Staging | 24627-2 | 77477000 |
Befundstruktur
Bildgebungsbefunde werden als DiagnosticReport mit zugehörigen Observations abgebildet:
- DiagnosticReport: Gesamtbefund mit Conclusion, Modalität, Datum
- Observation (BI-RADS): Bewertungskategorie 0–6 (LOINC 72018-2, ACR BI-RADS ValueSet)
- Observation (ACR-Dichte): Brustdichte a–d (LOINC 89180-4)
- Observation (Herdbefund): Beschreibung auffälliger Läsionen mit Größe, Form, Begrenzung
Die Lokalisation wird über eine BodyStructure-Ressource abgebildet, die Seite (links/rechts), Quadrant und ggf. Uhrzeigerposition kodiert. Bei bilateralen Untersuchungen muss eindeutig unterscheidbar sein, welcher Befund sich auf welche Brust bezieht.
Pathologie
Untersuchungstypen
| Typ | Material | SNOMED CT | Kontext |
|---|---|---|---|
| Stanzbiopsie | Core-Needle | 122737001 | Präoperativ, Diagnosesicherung |
| Vakuumbiopsie | Vakuum-assistiert | 450614001 | Mikrokalk, kleine Läsionen, stereotaktisch |
| OP-Präparat | Exzidat / Mastektomie | 122548005 | Postoperativ, definitive Histologie |
| Nachresektion | Nachresektat | 122548005 | Bei R1-Situation |
Befundstruktur
Der pathologische Befund wird als DiagnosticReport (Profil: MII Pathologie Report) abgebildet:
| Datenpunkt | FHIR-Element | Kodierung |
|---|---|---|
| Histologischer Typ | Observation.code | ICD-O-3 Morphologie |
| Grading | Observation.value | LOINC 33732-9, Nottingham G1–G3 |
| ER-Rezeptor | Observation (MII Onko) | LOINC 16112-5, IRS 0–12 |
| PR-Rezeptor | Observation (MII Onko) | LOINC 16113-3, IRS 0–12 |
| HER2-Status | Observation (MII Onko) | LOINC 48676-1, IHC 0/1+/2+/3+ |
| Ki-67 | Observation | LOINC 29593-1, Prozent |
| Resektionsrand | Observation | R0/R1/R2/RX (MII Onko Residualstatus) |
Weiterführend: Pathologiebericht im Brustkrebskontext
Auch wenn derzeit kein normativer Standard für einen strukturierten Pathologiebericht in der Senologie vorliegt, demonstriert der Breast Cancer Pathology Specification anhand konkreter Beispiele, wie ein FHIR-basierter Pathologiebericht im Brustkrebskontext aussehen kann.
Diagnostischer Pfad
Der typische Ablauf von der Bildgebung bis zur Therapieentscheidung:
- Bildgebung identifiziert auffälligen Befund → BI-RADS 4/5
- Biopsie wird durchgeführt → Specimen entsteht
- Pathologie-Befund liefert Typing, Grading, Rezeptorstatus → Condition wird bestätigt/spezifiziert
- Staging-Komplettierung → Fernmetastasen-Ausschluss, TNM
- Tumorboard entscheidet Therapie auf Basis aller Befunde
Jeder Schritt erzeugt FHIR-Ressourcen die aufeinander referenzieren: DiagnosticReport verweist auf Specimen und Observations, diese auf die Condition (Diagnose).
Zugehörige Ressourcen
| Typ | Ressource |
|---|---|
| Profil | Senologie_Bildgebung_Befund |
| Profil | Senologie_Bildgebung_Observation |
| Profil | Senologie_Tumorlokalisation |
| Profil | Senologie_Pathologie_Befund |
| Profil | Senologie_Pathologie_Praeparat |
| Questionnaire | Bildgebung |
| Questionnaire | Pathologie |
| Beispiel | Fall 1 — Mammographie |
| Beispiel | Fall 1 — Pathologie |
| Beispiel | Fall 1 — BI-RADS |